Mykonos Diving Center

MYKONOS DIVING CENTER REGISTRATION FORM

Greek

English

German

Italian

French

Spanish

Επιλογή Προγράμματος

Επιλέξτε το επιθυμητό πρόγραμμα

FD - Fun Diver & Snorkeling Statement
DSD - Discover Scuba Diving Statement
DSD Test and Equipment Form

Discover Scuba Diving

Fun Diver

Ημερομηνία κράτησης *

Επιλέξτε Ώρα κράτησης *

Ώρα

Επιλέξτε Πρόγραμμα *

Παρακαλώ Προσδιορίστε

Επιλέξτε Πρόγραμμα *

Πως κάνατε την κράτηση;

Απευθείας: Είτε μόνοι σας είτε μέσω διαδικτυακής κράτησης στην ιστοσελίδα μας
Μέσο: Μέσω ενός αντιπροσώπου (π.χ. Viator, CheckYeti)
Ξενοδοχειο: Μέσω ξενοδοχείου

Πηγή *

Επιλέξτε Πράκτορα

Επιλέξτε Ξενοδοχείο

Hotel Room

Μέσο:

Ξενοδοχειο: *

Μεταφορά: Παρέχαμε τη μεταφορά σας στο Καταδυτικό μας Κέντρο;ΝαιΌχι

Ώρα

Ώρες

Λεπτά

Ξενοδοχείο / Διαμονή (όνομα) *

Hotel Room

Ολοκληρωμένες δεξιότητες

Εγγραφή

Ημερομηνία Εγγραφής

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΜΑΘΗΤΩΝ

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΥΤΩΝ

Όνομα *

Επίθετο *

Ημερομηνία γέννησης *

Όνομα *

Υπογραφή Συμμετέχοντος *

Email *

Διεύθυνση *

Πόλη *

Πολιτεία/Επαρχία

Χώρα

Ταχυδρομικός κώδικας

Τηλέφωνο/Whatsapp *

Επάγγελμα

Ηλικία *

Φύλο *MF

Όνομα Πατέρα

Όνομα Πατέρα *

Facebook

Πώς μάθατε για εμάς; *

Παρακαλώ Προσδιορίστε *

Δήλωση Κινδύνων και Ευθύνης

I , {name-13-first-name} {name-13-last-name} , hereby affirm that I am aware that skin and scuba diving have inherent risks which may result in serious injury or death. I affirm I have read and understand the Safe Diving Practices and have had any questions answered to my satisfaction. I understand the importance and purposes of these established practices. I recognise they are for my safety and well-being, and that failure to adhere to them can place me in jeopardy when diving. I understand that diving with compressed air involves certain inherent risks; decompression sickness, embolism or other hyperbaric injury can occur that require treatment in a recompression chamber. I further understand that this programme may be conducted at a site that is remote, either by time or distance or both, from such a recompression chamber. I still choose to proceed with this programme in spite of the absence of a recompression chamber in proximity to the dive site. The information I have provided about my medical history on the Medical Questionnaire is accurate to the best of my knowledge. I agree to accept responsibility for omissions regarding my failure to disclose any existing or past health conditions. I further understand that skin diving and scuba diving are physically strenuous activities and that l will be exerting myself during this programme. I further state that I am of lawful age and legally competent to sign this Statement of Risks and Liability, or that I have acquired the written consent of my parent or guardian. Neither the teaching instructor(s), Kostas Sgourakis, the facility through which this training is offered, Mykonos Diving Center / Dive Adventures, PADI lnternational Ltd., or PADl Americas, lnc., accept any responsibility for any death, injury or other loss suffered or caused by me or resulting from my own conduct or any manner or condition under my control which amounts to my own contributory negligence. ln the absence of any negligence or other breach of duty by the teaching instructor(s) , Kostas Sgourakis, the facility through which this training is offered, Mykonos Diving Center / Dive Adventures , PADI lnternational Ltd., or PADl Americas, lnc., my participation in this diving course is entirely at my own risk.

I {name-13-first-name} {name-13-last-name} have fully informed myself of the contents of this Statement of Risks and Liability by reading it before signing it

ΔΗΛΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΚΑΙ ΕΥΘΥΝΗΣ

Διαβάστε προσεκτικά και συμπληρώστε όλα τα κενά πριν υπογράψετε.

Αυτή είναι μια δήλωση στην οποία ενημερώνεστε για τους κινδύνους του δέρματος και των καταδύσεων. Η δήλωση καθορίζει επίσης τις συνθήκες υπό τις οποίες συμμετέχετε στο πρόγραμμα κατάδυσης με δική σας ευθύνη.
Η υπογραφή σας σε αυτή τη δήλωση απαιτείται ως απόδειξη ότι έχετε λάβει και διαβάσει αυτήν τη δήλωση. Είναι σημαντικό να διαβάσετε το περιεχόμενο αυτής της δήλωσης πριν την υπογράψετε. Εάν δεν καταλαβαίνετε τίποτα που περιέχεται σε αυτή τη δήλωση, τότε παρακαλούμε συζητήστε το με τον εκπαιδευτή σας. Εάν είστε ανήλικος, πρέπει να το υπογράψει και ένας γονέας ή κηδεμόνας
form.

ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ Το δέρμα και οι καταδύσεις έχουν εγγενείς κινδύνους, οι οποίοι μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρό τραυματισμό ή θάνατο.
Η κατάδυση με πεπιεσμένο αέρα ενέχει ορισμένους εγγενείς κινδύνους. μπορεί να εμφανιστεί ασθένεια αποσυμπίεσης, εμβολή ή άλλος υπερβαρικός τραυματισμός που απαιτεί θεραπεία σε θάλαμο επανασυμπίεσης. Τα ταξίδια κατάδυσης ανοιχτής θάλασσας, που είναι απαραίτητα για εκπαίδευση και πιστοποίηση, μπορούν να πραγματοποιηθούν σε τοποθεσία που είναι απομακρυσμένη, είτε χρονικά είτε από απόσταση ή και τα δύο, από έναν τέτοιο θάλαμο επανασυμπίεσης. Το δέρμα και οι καταδύσεις είναι σωματικά επίπονες δραστηριότητες και θα ασκήσετε τον εαυτό σας κατά τη διάρκεια αυτού του καταδυτικού προγράμματος.
Πρέπει να συμβουλεύσετε με ειλικρίνεια και να ενημερώσετε πλήρως τους επαγγελματίες καταδύσεων και την εγκατάσταση μέσω της οποίας βρίσκεται αυτό το πρόγραμμα προσφέρετε το ιατρικό σας ιστορικό.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΕΥΘΥΝΗΣ

Κατανοώ και συμφωνώ ότι ούτε οι επαγγελματίες καταδύσεων που διεξάγουν αυτό το πρόγραμμα, ο Κώστας Σγουράκης, ούτε η εγκατάσταση μέσω της οποίας διεξάγεται αυτό το πρόγραμμα, το Mykonos Diving Center / Dive Adventures, ούτε η PADI International Ltd., ούτε η PADI Americas, Inc., ούτε η θυγατρική τους ή θυγατρικές εταιρείες, ούτε οποιαδήποτε από τις αντίστοιχες
ούτε οποιοσδήποτε από τους αντίστοιχους υπαλλήλους, αξιωματούχους, αντιπροσώπους ή εξουσιοδοτημένους τους (εφεξής καλούμενοι ως «Απελευθερωμένα Μέρη») δεν αποδέχεται καμία ευθύνη για οποιονδήποτε θάνατο, τραυματισμό ή άλλη απώλεια που υπέστη ή προκλήθηκε από εμένα ή προκύπτει από τη δική μου συμπεριφορά ή οποιοδήποτε θέμα ή όρο ο έλεγχός μου που ισοδυναμεί με δική μου συνεισφέρουσα αμέλεια.

Σε περίπτωση απουσίας οποιασδήποτε αμέλειας ή άλλης παράβασης καθήκοντος από τους επαγγελματίες καταδύσεων που διεξάγουν αυτό το πρόγραμμα, ο Κώστας Σγουράκης, η εγκατάσταση μέσω της οποίας προσφέρεται αυτό το πρόγραμμα, το Mykonos Diving Center / Dive Adventures, η PADI International Ltd., η PADI Americas, Inc., και όλων των απελευθερωμένων οντοτήτων και των αποδεσμευμένων μερών όπως ορίζονται παραπάνω, η συμμετοχή μου σε αυτό το πρόγραμμα καταδύσεων γίνεται αποκλειστικά με δική μου ευθύνη.

{name-13-first-name} {name-13-last-name} βεβαιώνω τη λήψη αυτής της δήλωσης και έχω διαβάσει όλους τους όρους πριν υπογράψω αυτήν τη δήλωση.

Statement of Risk and Liability/ Non-agency Acknowledgment Form

Διαβάστε προσεκτικά και συμπληρώστε όλα τα κενά πριν υπογράψετε.

Non-Agency Disclosure and Acknowledgment Agreement

I understand and agree that PADI Members (“Members”), including Mykonos Diving Center and/or any individual PADI Instructors and Divemasters associated with the program in which I am participating, are licensed to use various PADI Trademarks and to conduct PADI training, but are not agents, employees or franchisees of PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc., or its parent, subsidiary and affiliated corporations (“PADI”). I further understand that Member business activities are independent, and are neither owned nor operated by PADI, and that while PADI establishes the standards for PADI diver training programs, it is not responsible for, nor does it have the right to control, the operation of the Members’ business activities and the day-to-day conduct of PADI programs and supervision of divers by the Members or their associated staff.

Statement of Risk and Liability

This is a statement in which you are informed of the risks of snorkeling and skin diving. The statement also sets out the circumstances in which you participate in the PADI Snorkel Guide programme at your own risk. Your signature on this statement is required as proof that you have received and read this statement. It is important that you read the contents of this statement before signing it. If you do not understand anything contained in this statement, then please discuss it with your course instructor.

WARNING:
Snorkeling and skin diving have inherent risks which may result in serious injury or death. Snorkeling and skin diving are physically strenuous activities and you will be exerting yourself during this programme. You must advise truthfully and fully inform the dive professional and the facility through which this programme is offered of your medical history. Past or present medical conditions may be contraindicative to your participation in this programme. Your snorkel guide training may be conducted at a site that is remote, either by time or distance or both, from professional medical care. If your snorkel guide training is conducted from a boat, there are potential risks for slipping or falling onboard the boat, being cut or struck by a boat while in the water, injuries occurring while getting on or off a boat, and other perils of the sea.

Acceptance of Risk

I affirm that I am not currently suffering from a cold or congestion or have an ear infection. I affirm that I do not have a history of seizures, dizziness or fainting; nor a history of heart condition (e.g. cardiovascular disease, angina, heart attack). I further affirm that I do not have a history of respiratory problems such as asthma, emphysema or tuberculosis. I affirm that I am not currently taking medication that carries a warning about any impairment of my physical or mental abilities. I understand and agree that neither the dive professionals conducting this programme, Mykonos Diving Center, nor the facility through which this programme is conducted, Mykonos Diving Center, nor PADI EMEA Ltd., nor PADI Americas, Inc. nor their affiliate or subsidiary corporations, nor any of their respective employees, officers, agents, contractors or assigns accept any responsibility for any death, injury or other loss suffered by me to the extent that it result from my own conduct or any matter or condition under my control that amounts to my own contributory negligence. In the absence of any negligence or other breach of duty by the dive professionals conducting this programme, Mykonos Diving Center, the facility through which this programme is offered, Mykonos Diving Center, PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc. and all parties referred to above, my participation in this diving programme is entirely at my own risk.

I HAVE FULLY INFORMED MYSELF OF THE CONTENTS OF THIS NON-AGENCY DISCLOSURE AND
ACKNOWLEDGMENT AGREEMENT AND STATEMENT OF RISK AND LIABILITY BY READING BOTH BEFORE
SIGNING THESE STATEMENTS.

Υπογραφή Συμμετέχοντος *

Ημερομηνία *

Υπογραφή γονέα/κηδεμόνα (εάν υπάρχει)

Ημερομηνία

Certification Info

Οργανισμός Πιστοποίησης *

Παρακαλώ Προσδιορίστε *

Οργανισμός Πιστοποίησης

Επίπεδο *

Έτος Πιστοποίησης *

Ημερομηνία τελευταίας κατάδυσης *

Συνολικός αριθμός καταδύσεων *

Έλεγχος κατάδυσηςΝαιΌχι

Από

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΚΤΑΚΤΟΥ ΑΝΑΓΚΗΣ

Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, επικοινωνήστε με: (Παρακαλούμε δώστε όσες περισσότερες πληροφορίες μπορείτε)

Όνομα *

Σχέση *

Τηλέφωνο κατοικίας *

Τηλέφωνο εργασίας

Diver Medical | Ερωτηματολόγιο Συμμετεχόντων

Οι ψυχαγωγικές καταδύσεις και η ελεύθερη κατάδυση απαιτούν καλή σωματική και ψυχική υγεία. Υπάρχουν μερικές ιατρικές καταστάσεις που μπορεί να είναι επικίνδυνες κατά την κατάδυση, που αναφέρονται παρακάτω. Όσοι έχουν ή έχουν προδιάθεση για οποιαδήποτε από αυτές τις καταστάσεις, θα πρέπει να αξιολογούνται από γιατρό. Αυτό το Ερωτηματολόγιο Ιατρικών Συμμετεχόντων Δύτη παρέχει μια βάση για να προσδιορίσετε εάν πρέπει να αναζητήσετε αυτήν την αξιολόγηση. Εάν έχετε οποιεσδήποτε ανησυχίες σχετικά με την καταδυτική σας φυσική κατάσταση που δεν παρουσιάζεται σε αυτό το έντυπο, συμβουλευτείτε τον γιατρό σας πριν καταδυθείτε. Εάν αισθάνεστε άρρωστος, αποφύγετε τις καταδύσεις. Εάν πιστεύετε ότι μπορεί να πάσχετε από μια μεταδοτική ασθένεια, προστατέψτε τον εαυτό σας και τους άλλους μη συμμετέχοντας σε καταδυτικές δραστηριότητες ή/και καταδυτικές δραστηριότητες. Οι αναφορές σε «καταδύσεις» σε αυτό το έντυπο περιλαμβάνουν τόσο την καταδύσεις αναψυχής όσο και την ελεύθερη κατάδυση. Αυτό το έντυπο έχει σχεδιαστεί κυρίως ως αρχική ιατρική εξέταση για νέους δύτες, αλλά είναι επίσης κατάλληλο για δύτες που λαμβάνουν συνεχή εκπαίδευση. Για την ασφάλειά σας και για την ασφάλεια των άλλων που μπορεί να βουτήξουν μαζί σας, απαντήστε ειλικρινά σε όλες τις ερωτήσεις.

Οδηγίες

Συμπληρώστε αυτό το ερωτηματολόγιο ως προϋπόθεση για ένα μάθημα καταδύσεων αναψυχής ή ελεύθερης κατάδυσης.
Σημείωση για τις γυναίκες: Εάν είστε έγκυος ή προσπαθείτε να μείνετε έγκυος, μην βουτήξετε.

Είχα προβλήματα με τους πνεύμονες/αναπνοή, την καρδιά, το αίμα μου ή έχω διαγνωστεί με COVID-19. *ΝαιΌχι

Είμαι άνω των 45 ετών. *ΝαιΌχι

Δυσκολεύομαι να κάνω μέτρια άσκηση (για παράδειγμα, περπατώ 1,6 χιλιόμετρο/ένα μίλι σε 14 λεπτά ή κολυμπάω 200 μέτρα/υάρδες χωρίς ξεκούραση), Ή δεν μπόρεσα να συμμετάσχω σε μια κανονική σωματική δραστηριότητα για λόγους φυσικής κατάστασης ή υγείας στο παρελθόν 12 μήνες. *ΝαιΌχι

Είχα προβλήματα με τα μάτια, τα αυτιά ή τις ρινικές οδούς/ιγμόρεια μου. *ΝαιΌχι

Έχω χειρουργηθεί τους τελευταίους 12 μήνες, Ή έχω συνεχή προβλήματα που σχετίζονται με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση. *ΝαιΌχι

Έχω χάσει τις αισθήσεις μου, είχα πονοκεφάλους ημικρανίας, επιληπτικές κρίσεις, εγκεφαλικό επεισόδιο, σημαντικό τραυματισμό στο κεφάλι ή υποφέρω από επίμονο νευρολογικό τραυματισμό ή ασθένεια. *ΝαιΌχι

Αυτή τη στιγμή υποβάλλομαι σε θεραπεία (ή χρειάστηκε θεραπεία τα τελευταία πέντε χρόνια) για ψυχολογικά προβλήματα, διαταραχή προσωπικότητας, κρίσεις πανικού ή εθισμό στα ναρκωτικά ή το αλκοόλ. ή, έχω διαγνωστεί με μαθησιακή δυσκολία. *ΝαιΌχι

Είχα προβλήματα στην πλάτη, κήλη, έλκη ή διαβήτη. *ΝαιΌχι

Είχα προβλήματα με το στομάχι ή το έντερο, συμπεριλαμβανομένης της πρόσφατης διάρροιας. *ΝαιΌχι

Παίρνω συνταγογραφούμενα φάρμακα (με εξαίρεση τα φάρμακα για τον έλεγχο των γεννήσεων ή τα φάρμακα κατά της ελονοσίας, εκτός από το mefoquine/Lariam). *ΝαιΌχι

Box A - Έχω/είχα

Χειρουργική επέμβαση στο στήθος, εγχείρηση καρδιάς, χειρουργική επέμβαση καρδιακής βαλβίδας, τοποθέτηση στεντ ή πνευμοθώρακα (κατάρρευση πνεύμονα). *ΝαιΌχι

Άσθμα, συριγμός, σοβαρές αλλεργίες, αλλεργικός πυρετός ή συμφόρηση των αεραγωγών τους τελευταίους 12 μήνες που περιορίζει τη σωματική μου δραστηριότητα/άσκηση. *ΝαιΌχι

Ένα πρόβλημα ή ασθένεια που αφορά την καρδιά μου όπως: στηθάγχη, πόνος στο στήθος κατά την προσπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα εμβάπτισης, καρδιακή προσβολή ή εγκεφαλικό, Ή παίρνω φάρμακα για οποιαδήποτε καρδιακή πάθηση. *ΝαιΌχι

Υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα και επί του παρόντος βήχας τους τελευταίους 12 μήνες, Ή έχουν διαγνωστεί με εμφύσημα. *ΝαιΌχι

Διάγνωση του COVID-19 *ΝαιΌχι

Box B – Είμαι άνω των 45 ετών ΚΑΙ:

Αυτή τη στιγμή καπνίζω ή εισπνέω νικοτίνη με άλλα μέσα *ΝαιΌχι

Έχω υψηλό επίπεδο χοληστερόλης. *ΝαιΌχι

Έχω υψηλή αρτηριακή πίεση *ΝαιΌχι

Είχα έναν στενό συγγενή εξ αίματος που πέθανε ξαφνικά ή από καρδιακή νόσο ή εγκεφαλικό πριν από την ηλικία των 50 ετών, Ή είχα οικογενειακό ιστορικό καρδιακής νόσου πριν από την ηλικία των 50 ετών (συμπεριλαμβανομένων μη φυσιολογικών καρδιακών ρυθμών, στεφανιαίας νόσου ή μυοκαρδιοπάθειας). *ΝαιΌχι

Box C – Έχω/Είχα:

Εγχείρηση κόλπων τους τελευταίους 6 μήνες *ΝαιΌχι

Ασθένεια του αυτιού ή χειρουργική επέμβαση αυτιών, απώλεια ακοής ή προβλήματα ισορροπίας. *ΝαιΌχι

Υποτροπιάζουσα ιγμορίτιδα τους τελευταίους 12 μήνες. *ΝαιΌχι

Οφθαλμική επέμβαση τους τελευταίους 3 μήνες. *ΝαιΌχι

Box D – Έχω/Είχα:

Τραυματισμός στο κεφάλι με απώλεια συνείδησης τα τελευταία 5 χρόνια *ΝαιΌχι

Επίμονη νευρολογική βλάβη ή ασθένεια. *ΝαιΌχι

Επαναλαμβανόμενοι πονοκέφαλοι ημικρανίας τους τελευταίους 12 μήνες ή πάρτε φάρμακα για την πρόληψη τους. *ΝαιΌχι

Συσκότιση ή λιποθυμία (πλήρης/μερική απώλεια συνείδησης) τα τελευταία 5 χρόνια *ΝαιΌχι

Επιληψία, επιληπτικές κρίσεις ή σπασμούς, Ή πάρτε φάρμακα για την πρόληψη τους. *ΝαιΌχι

Box E – Έχω/Είχα:

Συμπεριφορική υγεία, ψυχικά ή ψυχολογικά προβλήματα που απαιτούν ιατρική/ψυχιατρική θεραπεία. *ΝαιΌχι

Σοβαρή κατάθλιψη, αυτοκτονικός ιδεασμός, κρίσεις πανικού, ανεξέλεγκτη διπολική διαταραχή που απαιτεί φαρμακευτική/ψυχιατρική θεραπεία. *ΝαιΌχι

Έχω διαγνωστεί με πάθηση ψυχικής υγείας ή μαθησιακή/αναπτυξιακή διαταραχή που απαιτεί συνεχή φροντίδα. *ΝαιΌχι

Εθισμός στα ναρκωτικά ή το αλκοόλ που απαιτεί θεραπεία τα τελευταία 5 χρόνια. *ΝαιΌχι

Box F – Έχω/Είχα:

Επαναλαμβανόμενα προβλήματα στην πλάτη τους τελευταίους 6 μήνες που περιορίζουν την καθημερινή μου δραστηριότητα. *ΝαιΌχι

Χειρουργική πλάτης ή σπονδυλικής στήλης τους τελευταίους 12 μήνες. *ΝαιΌχι

Διαβήτης, ελεγχόμενος με φάρμακα ή δίαιτα, Ή διαβήτης κύησης τους τελευταίους 12 μήνες. *ΝαιΌχι

Μια μη διορθωμένη κήλη που περιορίζει τις σωματικές μου ικανότητες. *ΝαιΌχι

Ενεργά ή μη θεραπευμένα έλκη, προβληματικά τραύματα ή χειρουργική επέμβαση έλκους τους τελευταίους 6 μήνες. *ΝαιΌχι

Box F – Έχω/Είχα:

Χειρουργική επέμβαση στομίας και δεν έχετε ιατρική άδεια για κολύμπι ή σωματική δραστηριότητα. *ΝαιΌχι

Αφυδάτωση που απαιτεί ιατρική παρέμβαση τις τελευταίες 7 ημέρες. *ΝαιΌχι

Ενεργά ή μη θεραπευμένα έλκη στομάχου ή εντέρου ή χειρουργική επέμβαση έλκους τους τελευταίους 6 μήνες. *ΝαιΌχι

Συχνές καούρες, παλινδρόμηση ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ). *ΝαιΌχι

Ενεργή ή μη ελεγχόμενη ελκώδης κολίτιδα ή νόσος του Crohn. *ΝαιΌχι

Βαριατρική χειρουργική τους τελευταίους 12 μήνες. *ΝαιΌχι

Αν απαντήσατε ΟΧΙ και στις 10 παραπάνω ερωτήσεις, δεν απαιτείται ιατρική αξιολόγηση. Παρακαλούμε διαβάστε και συμφωνήστε με τη δήλωση του συμμετέχοντος
παρακάτω υπογράφοντας και χρονολογώντας το.

Δήλωση Συμμετέχοντος: Έχω απαντήσει ειλικρινά σε όλες τις ερωτήσεις και κατανοώ ότι αποδέχομαι την ευθύνη για τυχόν συνέπειες
που προκύπτουν από τυχόν ερωτήσεις στις οποίες μπορεί να έχω απαντήσει ανακριβώς ή από την αδυναμία μου να αποκαλύψω οποιεσδήποτε υπάρχουσες ή παλαιότερες καταστάσεις υγείας.

Υπογραφή *

Ημερομηνία *

Όνομα *

Επίθετο *

Όνομα Συμμετέχοντος *

Ημερομηνία γέννησης *

Είχα άσθμα, εμφύσημα ή φυματίωση. *ΝαιΌχι

Αυτή τη στιγμή έχω λοίμωξη στο αυτί. *ΝαιΌχι

Όνομα εκπαιδευτή *

Κέντρο καταδύσεων *

Diver Medical | Έντυπο αξιολόγησης ιατρού

{name-13-first-name} {name-13-last-name} | {date-3}

Το παραπάνω πρόσωπο ζητά τη γνώμη σας για την ιατρική του καταλληλότητα να συμμετάσχει σε εκπαίδευση ή δραστηριότητα ψυχαγωγικής κατάδυσης ή ελεύθερης κατάδυσης. Επισκεφτείτε το uhms.org για ιατρική καθοδήγηση σχετικά με ιατρικές παθήσεις που σχετίζονται με τις καταδύσεις. Επανεξέταση των περιοχών
vant to your patient as part of your evaluation.

Αποτέλεσμα ΑξιολόγησηςΕγκρίθηκε – δεν βρίσκω όρους που να θεωρώ ασυμβίβαστες με την καταδύσεις αναψυχής ή την ελεύθερη κατάδυση.Δεν έχει εγκριθεί – Βρίσκω συνθήκες που θεωρώ ασυμβίβαστες με τις καταδύσεις αναψυχής ή την ελεύθερη κατάδυση.

Υπογραφή *

Ημερομηνία *

Όνομα Ιατρού

Κλινικά Πτυχία/Διαπιστευτήρια

Διεύθυνση

Πόλη

Χώρα

Τηλέφωνο

Δήλωση Bubblemaker |ΙΑΤΡΙΚΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ

Προς τον συμμετέχοντα και τον γονέα: Απαντήστε ΝΑΙ ή ΟΧΙ σε οποιοδήποτε από τα παρακάτω στοιχεία για να αντικατοπτρίζει με ακρίβεια το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό ή την παρούσα ιατρική κατάσταση του συμμετέχοντα. Η απάντηση ΝΑΙ σε οποιοδήποτε από αυτά τα στοιχεία απαιτεί ο συμμετέχων να λάβει γραπτή ιατρική έγκριση πριν επιτρέπεται να συμμετέχει σε δραστηριότητες αυτόνομης κατάδυσης. Εάν ισχύει αυτό, ζητήστε μια ιατρική δήλωση (#10063) για να την πάρετε στον γιατρό.

Αυτή τη στιγμή υποφέρω από κρυολόγημα ή συμφόρηση. *ΝαιΌχι

Έχω ιστορικό αναπνευστικών προβλημάτων ή ασθένειας. *ΝαιΌχι

Έχω επαναλαμβανόμενα προβλήματα στο αυτί, ωτίτιδα ή χειρουργική επέμβαση. *ΝαιΌχι

Έχω ιστορικό προβλημάτων κόλπων. *ΝαιΌχι

Είχα προβλήματα να εξισώσω (σκάσω) τα αυτιά μου με ταξίδια με αεροπλάνο ή βουνό. *ΝαιΌχι

Είμαι διαβητικός. *ΝαιΌχι

Έχω ιστορικό καρδιακής πάθησης (π.χ. καρδιαγγειακή νόσο, στηθάγχη, έμφραγμα). *ΝαιΌχι

Έχω ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, ζάλης ή λιποθυμίας. *ΝαιΌχι

Έχω μια διαταραχή του νευρικού συστήματος. *ΝαιΌχι

Έχω συμπεριφορική υγεία, ψυχικές ή ψυχολογικές διαταραχές (κρίση πανικού, φόβο για κλειστούς ή ανοιχτούς χώρους). *ΝαιΌχι

Έχω επαναλαμβανόμενα προβλήματα στην πλάτη, ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην πλάτη ή στη σπονδυλική στήλη. *ΝαιΌχι

Αυτήν τη στιγμή παίρνω συνταγογραφούμενα φάρμακα που φέρουν μια προειδοποίηση σχετικά με την εξασθένηση των σωματικών και πνευματικών ικανοτήτων (με εξαίρεση την κατά της ελονοσίας). *ΝαιΌχι

Έχω κάνει πρόσφατα μια εγχείρηση ή ασθένεια. *ΝαιΌχι

Είμαι υπό τη φροντίδα ενός γιατρού ή πάσχω από χρόνια ασθένεια. *ΝαιΌχι

BUBBLEMAKER ΔΗΛΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΚΑΙ ΕΥΘΥΝΗΣ

Διαβάστε προσεκτικά και συμπληρώστε όλα τα κενά πριν υπογράψετε.

Αυτή είναι μια δήλωση στην οποία ενημερώνεστε για τους κινδύνους του δέρματος και των καταδύσεων. Η δήλωση καθορίζει επίσης τις συνθήκες υπό τις οποίες το παιδί σας συμμετέχει στο πρόγραμμα κατάδυσης με δική του ευθύνη.

Η υπογραφή σας σε αυτή τη δήλωση απαιτείται ως απόδειξη ότι εσείς και το παιδί σας έχετε λάβει και διαβάσει αυτήν τη δήλωση. Είναι σημαντικό να διαβάσετε το περιεχόμενο αυτής της δήλωσης πριν την υπογράψετε. Εάν δεν καταλαβαίνετε τίποτα που περιέχεται σε αυτή τη δήλωση, τότε παρακαλούμε συζητήστε το με τον εκπαιδευτή του παιδιού σας.

ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ

Το δέρμα και οι καταδύσεις έχουν εγγενείς κινδύνους που μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρό τραυματισμό ή θάνατο.

Η κατάδυση με πεπιεσμένο αέρα ενέχει ορισμένους εγγενείς κινδύνους. Μπορεί να εμφανιστεί ασθένεια αποσυμπίεσης, εμβολή ή άλλος υπερβαρικός τραυματισμός που απαιτεί θεραπεία σε θάλαμο επανασυμπίεσης και το παιδί σας θα εκτεθεί σε αυτούς τους κινδύνους. Αυτό το πρόγραμμα μπορεί να διεξαχθεί σε τοποθεσία που είναι απομακρυσμένη, είτε χρονικά είτε από απόσταση ή και τα δύο, από έναν τέτοιο θάλαμο επανασυμπίεσης

Το δέρμα και οι καταδύσεις είναι σωματικά επίπονες δραστηριότητες και το παιδί σας θα ασκηθεί κατά τη διάρκεια αυτού του καταδυτικού προγράμματος. Πρέπει να συμβουλεύσετε με ειλικρίνεια και να ενημερώσετε πλήρως τους επαγγελματίες καταδύσεων και την εγκατάσταση μέσω της οποίας προσφέρεται αυτό το πρόγραμμα για το ιατρικό ιστορικό του παιδιού σας.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΕΥΘΥΝΗΣ

Κατανοώ και συμφωνώ ότι ούτε οι επαγγελματίες καταδύσεων που διεξάγουν αυτό το πρόγραμμα, ούτε η εγκατάσταση μέσω της οποίας διεξάγεται αυτό το πρόγραμμα,
το Mykonos Diving Center, ούτε η PADI International Ltd., ούτε η PADI Americas, Inc., ούτε η θυγατρική ή θυγατρική τους
ούτε οποιαδήποτε από τις αντίστοιχες υπάλληλοι, αξιωματικοί, πράκτορες ή υπάλληλοι (εφεξής «Απελευθερωμένα Μέρη») αποδέχονται οποιαδήποτε ευθύνη για οποιονδήποτε θάνατο, τραυματισμό ή άλλη απώλεια που υπέστη ή προκλήθηκε από εμένα ή προκύπτει από τη δική μου συμπεριφορά ή οποιοδήποτε θέμα ή κατάσταση υπό τον έλεγχό μου που ισοδυναμεί με δική μου συνεπαγόμενη αμέλεια.
Σε περίπτωση απουσίας οποιασδήποτε αμέλειας ή άλλης παράβασης καθήκοντος από τους επαγγελματίες καταδύσεων που διεξάγουν αυτό το πρόγραμμα, η εγκατάσταση μέσω της οποίας προσφέρεται αυτό το πρόγραμμα, Mykonos Diving Center, PADI International Ltd., PADI Americas, Inc., και όλες οι σχετικές οντότητες και τα απελευθερωμένα μέρη όπως ορίζεται παραπάνω, η συμμετοχή μου σε αυτό το πρόγραμμα κατάδυσης γίνεται αποκλειστικά με δική μου ευθύνη.

Αναγνωρίζω τη λήψη αυτής της Δήλωσης και έχω διαβάσει όλους τους όρους πριν υπογράψω αυτήν τη Δήλωση.

Όνομα *

Επίθετο *

Όνομα Συμμετέχοντος *

Υπογραφή *

Ημερομηνία *

Υπογραφή γονέα/κηδεμόνα (εάν υπάρχει)

Ημερομηνία

Discover Scuba Diving Ανασκόπηση Γνώσης και Ασφάλειας

Για να συνεχίσετε την εμπειρία σας στο Discover Scuba Diving, πρέπει να ολοκληρώσετε αυτήν την αξιολόγηση υπό την καθοδήγηση του PADI Professional πριν μπαίνοντας στο νερό.

Επιλέξτε το κατάλληλο πλαίσιο ως απάντηση σε κάθε ερώτηση.

1. Με την ολοκλήρωση αυτής της εμπειρίας, θα έχω τα προσόντα να καταδυθώ ανεξάρτητα χωρίς να με καθοδηγεί πιστοποιημένος επαγγελματίας.TF

2. Για να εξισορροπήσω τα αυτιά μου και τους αεραγωγούς των κόλπων κατά την κάθοδο, θα χρειαστεί να φυσήξω απαλά πάνω στα τσιμπημένα ρουθούνια.TF

3. Πρέπει να εξισώνω κάθε λίγα μέτρα/λίγα πόδια ενώ κατεβαίνωTF

4. Αν έχω ενόχληση στα αυτιά και στα ιγμόρεια κατά την κάθοδο, θα πρέπει να συνεχίσω προς τα κάτω.TF

5. Υποβρύχια, πρέπει να αναπνέω αργά, βαθιά, συνεχώς και να μην κρατάω ποτέ την αναπνοή μου.TF

6. I should add air to my buoyancy control device (BCD) to float at the surface.TF

7. My air gague indicates how much air I have in my cylinder and I must look at it often, and whenever my instructor asks me to.TF

8. Δεν πρέπει να αγγίζω, να πειράζω ή να παρενοχλώ έναν υποβρύχιο οργανισμό γιατί μπορεί να τον βλάψω ή μπορεί να με βλάψει.TF

9. I should stay close to the PADI Professional during my Discover Scuba Diving experience and signal if something is wrongTF

Δήλωση Συμμετέχοντος: Μου εξηγήθηκε αυτή η Αξιολόγηση και τώρα καταλαβαίνω τυχόν ερωτήσεις στις οποίες μπορεί να έχω απαντήσει λανθασμένα. Αναγνωρίζω και αποδέχομαι ότι αυτές οι πρακτικές έχουν σκοπό να αυξήσουν την ασφάλεια και την άνεσή μου κατά τη διάρκεια της εμπειρίας.

Υπογραφή Συμμετέχοντος *

Ημερομηνία *